Títulos de Postgrado

• Especialista en Cirugía General por la Universidad de Chile
• Especialista en Cirugía Plástica por la Pontificia. U. Católica de Río de Janeiro
• Especialista en Cirugía Plástica por la Sociedad Brasileira de C. Plástica.
• CONACEM: Especialista en Cirugía General N° de Registro 0285
• CONACEM: Especialista en Ciugía Plástica N° de Registro 4212

Pertenece a las siguientes Sociedades Científicas

• Miembro Titular de la Sociedad Chilena de Cirugía Plástica
• Miembro Titular de la Sociedad de Cirujanos de Chile
• Miembro Correspondiente de la Sociedad Brasileira de Cirugía Plástica
• Miembro Titular de Isaps : International Society of Aesthetic Plastic Surgery
• Miembro Titular del American College of Surgeons
• Miembro titular de AEXPI: Asociación de Ex Alumnos del Prof. Ivo Pitanguy
• Ex Miembro del directorio de la Sociedad Chilena de Cirugía Plástica
• Director 1995-1996 y Secretario General 1997-1998

Historia Médica

• Estudiante de Medicina de la U. de Concepción período 1973 -1978.
• Interno del Hospital Militar de Santiago 1978-1979.
• Obtuvo su Título de Médico Cirujano 31-12- 1979.
• Médico Cirujano del Hospital Militar 1980, Servicio de Cirugía y de Urgencia.
• Inicia su Beca de Especialización en Cirugía General de la Universidad de Chile de 3 años, en el Hospital San Juan de Dios de Santiago 1981-1984.
• Cirujano en el Hospital Juan Noé de Arica 1984-1985.
• Inicia su Beca de Especialización en Cirugía Plástica de 3 años de la Pontificia Católica de Rio de Janeiro, en el Servicio del Prof. Ivo Pitanguy.
• Regresa a Santiago e inicia su actividad en el Hospital San Borja-Arriarán como cirujano plástico 1989-1995.
• Se reintegra al Hospital Militar de Santiago como cirujano plástico 1995-2003.
• En 2003 se incorpora como Staff del Depto. de C.Plástica de Clínica Las Condes de la cual es médico socio y en la cual se desempeña hasta la actualidad.

El doctor Llamil Kauak se recibió de médico el 31 de diciembre de 1979, realizó su ultimo año como interno de medicina en el Hospital Militar de Santiago y al titularse continuó en el Servicio de Urgencia y de Cirugía en este hospital. Entre 1981 y 1983 realizó la Beca de Especialización en Cirugía General de la Universidad de Chile de 3 años de duración y al terminar esta formación rindió su exámen ante CONACEM, obteniendo el título de Especialista en Cirugía General con el N° de registro 0285 que lo acredita.

En 1984 se radicó en Arica y trabajó como cirujano en el Hospital Juan Noé de esa ciudad. Regresó a Santiago en 1985 y viajó a Brasil para rendir el exámen de postulacion a una segunda Beca, de Especialización en Cirugía Plástica de la Pontificia Universidad Católica de Rio de Janeiro bajo la dirección del famoso Profesor Ivo Pitanguy.

Entre 42 postulantes de todo el mundo obtuvo uno de los 3 cupos destinados a postulantes extranjeros dando inicio entonces a un período de formación y entrenamiento de tres años en el Servicio del Prof. Pitanguy en el Hospital Santa Casa de la Misericordia y en la Clínica Pitanguy en Rio de Janeiro. Al finalizar su formación obtuvo el título de Especialista en Cirugía Plástica por la Pontificia Universidad Católica R.J. y rindió exámen ante la comisión de la Sociedad Brasilera de Cirugía Plástica, acreditándose como Especialista en Brasil.

Al regresar a Chile rindió examen ante CONACEM para su certificación como Especialista en Chile obteniendo este título con el N° de registro 4212 que lo acredita

Trabajó en el Hospital San Borja Arriarán desde 1989 hasta 1995 donde desarrollo su experiencia en cirugía plástica reparadora principalmente en la reparación de tumores de la cara, plástica de mamas, abdomen, secuelas de quemados y trauma, al mismo tiempo dió inicio a la cirugía estética en un hospital público.

En 1995 regresó al Hospital Militar como cirujano plástico desarrollando la cirugía plástica reconstructiva en el area facial, de párpados, de abdomen post cirugía bariátrica y en plástica mamaria.

En 2003 ingresó como Staff al Departamento de Cirugía Plástica de Clínica Las Condes donde actualmente es médico socio de esta entidad y trabaja en las diversas areas de la cirugía estética y reparadora.

El doctor Llamil Kauak es Miembro Titular de la Sociedad Chilena de Cirugía Plástica desde 1995, fue miembro del directorio de dicha entidad durante dos períodos, primero como Director y posteriormente como Secretario General. Actualmente participa activamente en Congresos y Jornadas de la entidad presentando sus trabajos científicos.

Es miembro Correspondiente de la Sociedad Brasilera de Cirugía Plástica y rutinariamente viaja tres veces por año a Brasil para participar activamente en las jornadas científicas de la entidad.

Pertenece a la Sociedad de Cirujanos de Chile como miembro Titular y tambien es miembro Titular de entidades internacionales como The American College of Surgeons, The International Society of Aesthetic Plastic Surgery y pertenece a la “ AEXPI “ – Asociación de Ex Alumnos del Prof. Pitanguy.

Esta técnica clásica consagrada es una cirugía mayor, cuya envergadura comprende un decolamiento amplio cutáneo-graso supraaponeurótico desde la región suprapúbica hasta el xifoides, una plicatura de la vaina de los músculos rectos abdominales en la línea media y una resección de este colgajo al traccionarlo hacia distal, concluyendo con la exteriorización del ombligo para obtener un nuevo contorno abdominal.

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Se trata de un cambio permanente del cuerpo, con un gran poder sobre la autoestima del paciente, siendo necesario establecer expectativas realistas y alcanzables, dependientes de factores propios del cirujano y de su técnica, del propio paciente y de los cuidados del post operatorio. Una buena historia clínica y un exhaustivo examen físico, con exámenes completos de laboratorio, suspensión de medicaciones y del cigarrillo y un pase operatorio en caso necesario, serán los pilares para operar a un paciente física y mentalmente sano y bajo condiciones de un apoyo clínico eficaz.

INTRODUCCIÓN

La pacientes solicitan la corrección del contorno abdominal deformado por excesivo tejido graso acumulado, con flacidez de piel y estrías cutáneas producidas por rotura de fibras elásticas en virtud de distensión progresiva del dermis (obesidad, multiparidad, ascitis), siendo frecuente en estos pacientes la coexistencia de una distasis de los músculos rectos abdominales. Al evaluar esta región, hablamos de contorno abdominal ya que las caderas y la cintura están involucradas en la corrección de esta extensa área del tronco. La línea horizontal trazada desde el ombligo hacia los flancos define tres a cuatro cm. hacia arriba lo que se denomina cintura y por debajo de esta línea tres a cuatro cm. lo que se denomina caderas.

Esta cirugía está indicada en casos de flacidez de la pared abdominal, después de un enmagrecimiento importante: por ejemplo, después de obesidad mórbida en que la abdominoplastía es parte de la terapia quirúrgica que se ha desarrollado con gran intensidad en el último tiempo a través de la cirugía gastro-restrictiva, o derivativa. Estos pacientes requieren necesariamente abdominoplastía después de bajar 50 kg., al año de su gastroplastía como es habitual. Otra indicación relativamente frecuente de abdominoplastía es cuando se desea eliminar una cicatriz vertical media infraumbilical, generalmente de cesáreas o cirugía ginecológica y en casos de cicatrices defectuosas por cirugía digestiva.

HISTORIA

En los inicios del siglo XX (1900), las abdominoplastías eran más bien paniculectomías.

La primera paniculectomía se reporta en 1899 por Kelly (1), con una resección de 90 cm. de largo por 31 cm. de ancho, con siete cm. de espesor, haciendo una incisión transversa con una resección de 7.450 gramos. Posteriormente, Passot y Tore (2) reglamentaron más el procedimiento para permitir decolamientos y conservar el ombligo. Vernon introdujo el concepto de exteriorización del ombligo. En los años ‘60 numerosos cirujanos sudamericanos publicaron sus trabajos sobre lipectomías, como Somalo (2), Iturraspe (2), Callía (3), Serson (4).

Pero fue Ivo Pitanguy (5) quien primero publicó una casuistica de 300 casos consecutivos popularizando el método de la abdominoplastía, al cual agregó una plicatura de la vaina de los músculos rectos abdominales en la línea media, siendo a partir de entonces la plicatura de regla en el procedimiento.

Desde esa época otros autores presentaron modificaciones a la técnica, como la dirección de la línea horizontal, su forma y tamaño, la forma del ombligo al exteriorizarlo, etc., como Regnault (6), Grazer (2), Avelar (2-7). Sin embargo, ha perdurado como método clásico la incisión horizontal, el decolamiento amplio, la plicatura y la exteriorización del ombligo.

Las incisiones verticales fueron publicitadas por Babcok (2) en 1916 y también combinaciones de horizontal con vertical, Weihold (2), Galtier (2), Regnault (6). Otros autores prolongaron la incisión en forma circular hacia el dorso, creando una incisión en cinturón, Solamo (2) 1949 y González-Ulloa (8) en 1959.

TÉCNICA QUIRÚRGICA

La abdominoplastía se realiza bajo anestesia general o regional. Clásicamente se inicia con una incisión suprapúbica extendida hacia las crestas ilíacas y un decolamiento amplio suprapaoneurótico para liberar un colgajo cutáneo-adiposo hasta el ángulo xifoides y las últimas costillas, el ombligo permanece inserto pero es franqueado a manera de un ojal en la piel. A continuación, una aproximación de ambos bordes mediales de la vaina de cada músculo recto abdominal permite corregir la diástasis muscular.

Colocando en posición semisentada a la paciente se realiza una tracción hacia distal del colgajo para calcular el nivel de su resección y su adecuada unión borde a borde hacia distal para dejar una cicatriz lo más estética posible. El ombligo es exteriorizado abriendo la piel en el colgajo y retirando tejido graso en forma circular para su fijación definitiva por los bordes (Fig. 2).

ACTUALIDAD

En la actualidad existen variantes de la técnica clásica de abdominoplastía, asociadas o no a una liposucción (10). La liposucción es complementaria a la cirugía y se realiza en los flancos para mejorar la cintura y las caderas, pero no en hipogastrio y epigastrio ya que podría alterarse la irrigación del colgajo.

Una variante de la técnica clásica de abdominoplastía es aquella que se inicia con la incisión horizontal pero a nivel umbilical descrita por Zinder (2), haciendo el decolamiento amplio igual pero traccionando hacia distal para posicionar la verdadera altura a la cual llega sin tensión el colgajo hacia el pubis. Esta manera se usa en los casos en que se tienen dudas sobre la flacidez real del colgajo cutáneo-graso, ya que de lo contrario con la técnica clásica iniciando la incisión muy distal en el pubis puede no llegar el colgajo decolado al nivel distal y entonces debe terminarse con una incisión vertical en la línea media en forma de T invertida, lo cual debe tener un consenso informado previo con la paciente.

La llamada minilipectomia (10) es una técnica que se usa en casos en que la flacidez solamente es distal, el decolamiento no será tan amplio, el ombligo podrá desinsertarse de su unión aponeurótica sin despegarlo en la superficie cutánea y traerse más hacia distal al traccionar el colgajo, para fijarlo en la aponeurosis a unos dos centímetros más bajo lo cual no influye mayormente, desde el punto de vista estético ni provoca morbilidad. Puede asociarse una lipoaspiración a este procedimiento e igualmente se podrá realizar plicatura de la vaina de los rectos según sea necesario.

Parámetros a ser considerados para decidir la técnica más adecuada:

La flacidez de la pared puede ser:

1) mínima
2) moderada sólo bajo ombligo
3) moderada arriba y abajo del ombligo
4) puede ser significativa y global

El ombligo puede tener tres posiciones normales, considerándose que la posición anatómica standard es a tres cm. por arriba de la línea horizontal que une las crestas ilíacas anterosuperiores. Entonces puede tener posición:

1) baja
2) media
3) alta

Cicatrices: su existencia puede ser relevante si provocan o no retracción de la pared, deformidad estética o riesgo potencial de daño de la pared o daño visceral. Entonces, si hay una cicatriz debe ser catalogada como:

1) retráctil
2) muy retráctil
3) riesgosa

Distancia desde el reborde costal a espinas ilíacas anterosuperiores: es lo que determina un tronco más o menos largo, y por ende la posibilidad de extensibilidad del colgajo al traccionarlo y querer posicionar la herida lo más bajo posible. La altura entonces debe ser considerada como:

1) baja
2) media
3) alta

CONTRAINDICACIONES PARA ABDOMINOPLASTÍA:

La obesidad representa un cierto grado de contraindicación para esta cirugía electiva, es necesario someter a las pacientes a un plan de adelgazamiento bajo supervisión del especialista en nutrición para intentar operarlas con un peso adecuado. Una historia de dolencia cardiopulmonar, enfermedad respiratoria crónica, enfermedad metabólica, diabetes mal controlada, Abdominoplastía clásica inmunodeficiencia, episodio tromboembólico previo, son motivos para evitar la abdominoplastía. Así también expectativas irreales, antecedentes de defectos de cicatrización deben ser muy bien analizados con el propio paciente antes de operarlo. No debe realizarse una abdominoplastía asociada a una cirugía contaminada como histerectomía por vía vaginal, colecistectomía en colecistitis aguda, quistes o alteraciones cutáneas potencialmente contaminadas.

COMPLICACIONES Y SU PREVENCIÓN

Las complicaciones más frecuentes son:

Respiratorias: Se producen por secreciones bronquiales que pueden provocar atelectasias por falta de expansión pulmonar. Por ello la función pulmonar previa debe ser óptima, la plicatura mesurada y debe hacerse prevención kinésica instruyendo antes de la operación al paciente, instándolo a participar activamente en esta ejercitación.

Tromboembolismo: Es una complicación que debe ser prevenida obligatoriamente en esta operación, es de baja incidencia, sin embargo muy grave. Se debe operar al paciente con medias antiembólicas, o sistema venoso compresivo automático constante durante la operación, y es necesario evitar el apoyarse involuntariamente sobre la zona inguinal del paciente por alguno de los integrantes del equipo quirúrgico ya que sería causa de formación y liberación de émbolos. El paciente permanece con las medias antiembólicas unos cuatro días. El uso de anticoagulantes se inicia seis horas después del término de la operación y se usa durante unos cuatro días, el paciente comienza a deambular a las 24 horas como otra medida para evitar tromboembolismo. Dehiscencia de sutura de la herida o de la plicatura: Puede ser por distensión o tracción. Para su prevención es necesario colocar una sonda Folley al paciente para evitar globo vesical en el postoperatorio y mantenerlo fajado y en posición semisentado durante la primera semana de operado. Se deben evitar la tos y el estreñimiento. La actividad física debe ser limitada, recomendándosele caminar un poco encorvada en este período.

Necrosis localizada: Por alteración vascular del colgajo o del ombligo. Para su prevención, a los fumadores se les debe suspender el cigarrillo 15 días antes de operarse, por el poderoso efecto vasoconstrictor de la nicotina. Evitar una excesiva tensión del colgajo y extremar los cuidados en presencia de cicatrices medias o paramedianas. Al asociar áreas que serán lipoaspiradas, hacerlo en los flancos y en volúmenes pequeños.
Infección de herida operatoria: La técnica debe ser muy rigurosa y la profilaxis antibiótica de regla. Lavado pre-quirúrgico del área con antisépticos, cambio de guantes frecuente durante la operación.
Reacción al material de sutura: La prevención está en utilizar el material de reconocida calidad ya probado como Ethilon, Vicril, Monocril, Prolene y una buena historia clínica sobre posibles reacciones previas.

Colección serohemática: Generalmente se genera en forma tardía, es decir siete a 10 días después de la cirugía, y es difícil predecir qué paciente tendrá formación de un seroma. La prevención se hace utilizando de regla drenajes por contrabertura, los cuales se mantienen hasta que dejan de extraer uno 20 cc. de líquido, lo que es habitual al 4º día. Sin embargo, el seroma es posterior de tal forma que se han ideado varios métodos para prevenir seromas como: la utilización de bolsas de arena sobre el abdomen, el uso de una cobertura de yeso sobre gasas a modo de moldura y se difunde la idea de aplicar puntos separados de material absorbible desde el tejido graso hacia la aponeurosis para lograr mayor adherencia del colgajo. Sin embargo, igual puede formarse un seroma, siendo necesario evacuarlo por punciones transcutáneas seriadas. Adiposidad residual en los extremos de la herida (dog ears): La prevención radica en tratar acuciosamente estos extremos durante la operación, extremar el cuidadoso retiro de excesos de tejido graso en estas zonas. Sin embargo, si la paciente baja de peso en el post operatorio puede quedar un exceso de piel inelástica que habrá que retirar como un “retoque”. Esto debe ser explicado previamente al paciente ya queno puede ser evitado. Disparidad de altura en los bordes de la herida: Debe prevenirse ajustando bien el grosor de ambos bordes quirúrgicos antes de cerrar la herida.

Cicatriz defectuosa: La prevención debe ser extrema en cuanto a la técnica, muy depurada en el cierre de la herida y posteriormente recurrir a la utilización de elementos ortésicos compresivos, o parches de silicona adhesivos sobre la cicatriz para ayudar a una buena cicatrización.

Se requiere de tres incisiones:
una alrededor de la areola, otra que va en forma vertical desde la areola al surco submamario, y una horizontal en el surco mismo. En casos leves sólo se requiere una incisión periareolar. En unas tres horas, y con anestesia general, el cirujano plástico extrae tejido mamario y grasa excedentes, reubica la areola, y puede incluso reducir su tamaño. En algunas ocasiones se instalan drenajes para eliminar fluidos. Finalmente se envuelve el busto con un vendaje elástico.

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Durante la hospitalización, que dura uno o dos días, se siente dolor postoperatorio que es atenuado eficazmente con analgésicos. Los puntos se extraen dentro de los 15 días después de la operación. La cicatrización generalmente es buena, pero las marcas no desaparecen, sólo se suavizan con el tiempo. Como las mamas son naturalmente de distinto tamaño, es común que luego de la cirugía permanezca la diferencia, lo importante es que ésta sea pequeña.

Según sea su recuperación, la paciente puede retomar su actividad normal al día siguiente de salir de la clínica, siguiendo las instrucciones del cirujano tratante -como dormir de espaldas y evitar la actividad sexual por una semana como mínimo-. Se recomienda utilizar un sostén especial, y postergar los ejercicios por tres a cuatro semanas. Es normal sentir algunas molestias durante un largo período, pero si surge un dolor severo es necesario consultar.

Entre las complicaciones, es raro que se presente una pérdida de sensibilidad permanente en los pezones y/o mamas, o una mala cicatrización. Si ocurriera una herida en los tejidos de la areola o del pezón, se reconstruye inmediatamente con injertos.

Los resultados de la cirugía son permanentes, a no ser que se aumente mucho de peso o se embarace. De todos modos, el paso del tiempo y la gravedad siempre dejan un rastro.

Revise esta interesante presentación elaborada por el doctor Llamil Kauak:“Mamoplastía reductiva y Mastopexia”.

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Se le ha llamado lipoescultura, o lipoplastía, dado que la palabra se descompone en “lipo” que significa grasa y “plastía” que en griego significa modelaje. Es decir es esculpir el cuerpo y aún más, dado que es posible hacer la transferencia de la propia grasa extraída para inyectarla en otras áreas del mismo cuerpo hace que este método haya sido ya consagrado después de más de 25 años realizándose en todo el mundo, siendo una de las cirugías más solicitadas en nuestro medio como un remodelamiento corporal.

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La incisión se hace en la línea inmediatamente superior a la división de los gluteos, a nivel del sacro. La operación se realiza bajo anestesia peridural o general y demora unas 2 horas y la hospitalización es de 24 horas.

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Se trabaja por dentro de las fosas nasales sin dejar cicatrices visibles. Una vez finalizada la cirugía se colocará una venda de yeso durante 7 a 10 días, lo cual hace que ésta cirugía no cause prácticamente dolor.

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• Tipos de anestesias:
  Local o general (dependiendo de la preferencia del médico)

• Hospitalización:
  El paciente quedará internado entre 3 y 4 hs. Para luego retirarse a su domicilio.

• Pre-quirúrgico:
  - No tomar aspirinas durante los 10 días previos a la cirugía, ya que retrasa la coagulación y puede producir sangrado o hematomas.
  - Ayuno de 8 hs. (ni sólidos, ni líquidos).
  - No estar resfriado, de ser así, consultar con anterioridad al cirujano plástico.
  - Llevar los estudios prequirúrgicos que se hayan solicitado.

• Post-quirúrgico:
  - Observará inflamación y equímosis (moretones) en los párpados inferiores, los que irán desapareciendo luego de la primera semana.
  - Utilizará un taponaje de gasas vaselinadas, colocadas por el cirujano, que serán retiradas entre 24 y 48 hs. Según indicación médica.
  - No se indican generalmente antibióticos, ni analgésicos, debido a que prácticamente no hay dolor ni infecciones.
  Se aconseja no realizar esfuerzos físicos durante los primeros 10 días.
  - Cuando se retira el yeso, después de 7 a 10 días, ya se aprecia la nueva forma de la nariz. Si bien el resultado final comienza a apreciarse después de los 20 días. Vale aclarar que puede haber cambios en los primeros 6 meses, con la posibilidad de realizar retoques, si fuera necesario.
  - Exposición solar luego de aproximadamente 30 días, consultando con anterioridad al profesional médico.

• Esta intervención puede ser efectuada con anestesia local más sedación o anestesia general.
• Se efectúan incisiones en áreas de pliegues posteriores para poder abordar el cartílago y modificar su forma.
• La hospitalización puede ser transitoria.
• El post operatorio no es muy molesto y en un plazo de 10 a 15 días el paciente puede retomar su actividad habitual.
• La práctica deportiva se puede reanudar después de 1 mes.

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A pesar de que no altera la capacidad de amamantar, se recomienda posponer la intervención si es que se planea un embarazo, porque la lactancia distiende los tejidos, y con eso se pierde parte de los resultados.

Habitualmente, para esta intervención que dura unas tres horas se utiliza anestesia general. Se practican tres incisiones que forman un ancla: una alrededor de la areola, otra vertical que va de la areola al surco submamario, y una horizontal en el surco mismo. Mediante ellas se retira la piel y se eleva la areola. Cuando el busto es de poco tamaño y no muy caído, se puede realizar solamente la incisión de la areola, y extraer la piel en forma circular.

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En algunas ocasiones se instalan drenajes para eliminar fluidos, que se sacan días después. En el postoperatorio se sienten molestias que son atenuadas con analgésicos. Las mamas se sienten inflamadas y sensibles por unos días. Los puntos son retirados después de una o dos semanas. De ahí en adelante la paciente deberá utilizar un sostén especial.

La sensibilidad del busto se recupera a las semanas, pero en ocasiones muy raras persisten alteraciones. La cicatrización completa demora casi un año dependiendo del tipo de piel y, a pesar de que puede disimularse, nunca desaparece.

La paciente puede levantarse al día siguiente de la cirugía, pero debe postergar su actividad normal por una semana. El cirujano le indicará no levantar los brazos por sobre la cabeza y evitar los deportes por un mes.

Uno de los potenciales riesgos de esta cirugía es que las mamas no queden perfectamente simétricas. A veces se realiza una intervención para corregir una cicatrización deficiente.

Es una de las cirugías más solicitadas, respondiendo a diferentes motivos:
• Hipoplasia mamaria: escaso desarrollo del tejido glandular.
• Hipotrofia mamaria: disminución del tejido glandular, generalmente después de amamantar.
• Asimetrías notorias en el volumen.
• Con fines reconstructivos post mastectomias (extirpación de mamas).

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La operación consiste en colocar un implante (prótesis) por detrás de la glándula, formando un bolsillo entre ésta y el músculo pectoral o por detrás de dicho músculo, dependiendo de las características particulares de cada paciente y el criterio del cirujano.

Los implantes están compuestos por una cubierta de siliconas que puede ser lisa o texturizada (rugosa). El contenido puede ser gel de silicona o solución salina.
Las prótesis más utilizadas y preferidas por los cirujanos son las de gel de siliconas.
Estudios científicos no han demostrado que estos implantes provoquen algún tipo de consecuencias negativas en la salud del paciente.

Mas de un 85% de los niños tiene este exceso antes de la pubertad, pero se hay una involución espontanea de este tejido al producirse el paso de la niñez a la adolescencia, alrededor de los 13 a 14 años y en la gran mayoria desaparece, sin embargo en algunos jóvenes no involuciona y persiste, lo cual habitualmente les produce un gran menoscabo psicológico.

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